En Argentina se aprobó una terapia de radioligandos para aquellos casos en los cuales la enfermedad es “resistente a la castración metastásico”. De la mano de la medicina de precisión, se trata de un avance significativo al introducir una estrategia de tratamiento personalizada, efectiva, dirigida y más tolerable, que complementa y mejora las opciones terapéuticas actuales.
Cuando el cáncer de próstata escala a un estadio avanzado resulta frecuente que el tumor ya no responda al tratamiento hormonal que busca bloquear la acción de la testosterona, la hormona que estimula el crecimiento de ese tumor. “Cuando esto ocurre, los pacientes progresan a lo que se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC). En estos casos el gran desafío es contar con opciones de tratamiento adicionales con nuevos mecanismos de acción que retrasen aún más la progresión, prolonguen la supervivencia global y mejoren el control de la enfermedad”, explicó el Dr. Juan Pablo Sade (MN 105141), médico oncólogo, jefe de la Unidad de Tumores Genitourinarios en el Instituto Alexander Fleming y en el Hospital Austral.
La reciente aprobación de 177Lutecio-PSMA-617, una terapia de radioligandos, representa una importante novedad para los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm), y se constituye como la primera en su tipo en ser aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT).
“Estamos frente a un cambio de paradigma, frente a una nueva forma de tratar el cáncer de próstata con un novedoso mecanismo de acción”, enfatizó el especialista. Y sumó: “Ya contábamos con radiofármacos para estos pacientes pero que no clasifican como medicina de precisión. Lo que distingue a esta nueva opción terapéutica es que es precisa para PSMA en la célula tumoral y esto garantiza un mejor abordaje con el tratamiento dirigido”.
Por su parte, el Dr. Gonzalo Taetti (MN 140.543), médico oncólogo de la unidad genitourinaria del CEMIC, explicó que un radioligando es una molécula que viaja por el cuerpo, se adhiere a las células tumorales y lleva una partícula radioactiva que las destruye. “Funciona como un ‘misil guiado’: el ligando (PSMA-617) busca un marcador (PSMA) en la célula tumoral, se une a ella y entrega radiación (con 177Lutecio) para destruirla desde adentro”, indicó.
Y agregó: “Cuando se inyecta el radiofármaco y llega e ingresa a la célula, emite la radiación de forma interna que daña al ADN de la célula tumoral alterando su capacidad de replicación o desencadenando la muerte celular. Con la quimioterapia no tenemos forma de ver cómo llegó a la célula tumoral, pero con este tipo de terapia, a partir del uso de imágenes, podemos ver que el tratamiento está donde queremos que esté y dar un seguimiento mucho más personalizado”.
La Dra. Isabel Hume (MN 113490), jefa de sección de terapia con radiofármacos del Hospital Italiano de Buenos Aires y vicepresidenta de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear, sostuvo: “Esta terapia nos permite ver y tratar la enfermedad y es lo que en medicina nuclear llamamos teragnosis, es decir, la combinación de dos funciones fundamentales: el diagnóstico y el tratamiento.
La misma molécula –amplió la médica- permite, inyectada previamente, revelar dónde está la mayor concentración de células cancerígenas (a partir de la detección de PSMA) que pueden detectarse mediante un estudio por imágenes. Y luego administramos de la misma forma radiación dirigida, que con precisión llega a esas células tumorales específicas y nos permite tratar y destruirlas.
“Es medicina bien personalizada, es como si primero pudiésemos identificar una cerradura (el marcador – PSMA) y luego accedemos a ella con la llave, que sería el tratamiento dirigido (177Lutecio-PSMA-617). Esta precisión nos permite dar dosis de radiación muy altas pero muy selectivas, minimizando efectos adversos. Y además podemos darle seguimiento y monitorear la respuesta al tratamiento en tiempo real. El 177Lutecio-PSMA-617 emite una pequeña cantidad de radiación gamma que permite realizar imágenes de seguimiento, lo que facilita al equipo médico verificar si el medicamento se distribuyó como se esperaba y hacer ajustes en el plan de tratamiento si es necesario”, contó la Dra. Hume.
En cuanto a la decisión de iniciar el tratamiento con radioligandos en un paciente, la Dra. Silvina Racioppi (MN 89584), jefa de Medicina Nuclear del Instituto Alexander Fleming, explicó que “en general esto surge de un consenso entre el oncólogo/urólogo de cabecera y el médico nuclear. Una vez consensuada la posibilidad, se analizan los criterios clínicos necesarios, se explica el tratamiento y los cuidados pertinentes al paciente, y programamos la recepción y administración del radiofármaco”.
Una vez que el paciente tiene indicación clínica para recibir este tratamiento y lo deriva a medicina nuclear, allí realizamos la imagen (tomografía PET) y vemos que cumpla con los criterios y sea un buen candidato, cuanto más PSMA hay, mayor probabilidad de respuesta. El tratamiento se realiza de forma ambulatoria en los servicios de medicina nuclear, se inyecta y el paciente vuelve a su casa ese mismo día. El tratamiento estándar es hasta 6 dosis, pero se puede ir personalizando y ajustando en función de lo que podamos ir viendo en el seguimiento” amplía la doctora Hume.
“La experiencia con nuestro primer paciente que recibió la terapia fue muy buena. Él conocía el proceso y desde medicina nuclear llevamos a cabo el procedimiento sin inconvenientes con mucha seguridad desde todo punto de vista”, expresó Racioppi, quien destacó la importancia de la entrevista previa con el paciente.
“Es necesario poder transmitir con claridad el mecanismo de acción, cómo controlar los resultados y cómo nos manejaremos durante el proceso terapéutico. También es clave que sepa que su médico tratante seguirá siendo su médico de cabecera y con quien estará en contacto permanente, ya que es quien en general lo ha acompañado durante toda la evolución de su patología prostática, pero entendiendo que en esta instancia nos sumamos como especialistas de terapias radiometabólicas”, agregó la especialista.
Dónde se pueden aplicar este tipo de terapias
“Este tratamiento debe ser realizado en unidades especializadas, por equipos multidisciplinarios que son integrados por especialistas en diagnóstico por imagen, oncólogos y médicos nucleares” describe Sade. “Estamos muy regulados y solo aquellos centros aprobados para aplicar estos radiofármacos de forma segura y cumpliendo con las normativas de seguridad radiológica pueden realizarlo. A su vez, los médicos nucleares que aplicamos este tipo de terapias tenemos permisos específicos para trabajar con estos tratamientos”, señaló la Dra. Hume.
Aprobación en Argentina
Esta nueva opción terapéutica es el único tratamiento aprobado en el país para el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) positivo para PSMA, y es la primera terapia de radioligandos dirigida que ha demostrado un beneficio clínico en pacientes con este tipo de cáncer. Introduce una opción de tratamiento adicional con un nuevo mecanismo de acción que retrasa aún más la progresión, prolonga la supervivencia global y mejora el control de la enfermedad en comparación con el esquema de tratamiento actual, a la vez que muestra un perfil favorable de seguridad y tolerabilidad.
La eficacia de esta terapia y su aprobación se basan en los resultados del estudio VISION que evaluó su impacto en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico que ya habían recibido hormonoterapia y quimioterapia. “Este radiofármaco en este perfil de pacientes ha demostrado prolongar y mejorar significativamente la calidad de vida ya que es un tratamiento bien tolerado y con un perfil de efectos adversos moderado”, detalló Sade.
“En estos escenarios obviamente el objetivo es que el paciente viva más, pero también que viva bien, y el impacto en la calidad de vida de este tratamiento fue significativo. Incluso creo que, en un futuro, podremos empezar a aplicarlo en etapas más tempranas”, agregó Taetti.
El potencial del tratamiento y la plataforma
“La terapia metabólica que utiliza radiofármacos ya se aplica en otras enfermedades en donde los médicos nucleares tenemos muchísima experiencia (por ejemplo, el Iodo 131), lo innovador es que se haya encontrado la molécula que funciona de esta forma (teragnosis) en el cáncer de próstata”, explicó Hume.
Y añadió: “Se están desarrollando estudios clínicos que podrían tener impacto en el tratamiento de otras enfermedades. El avance en este campo es enorme y muy rápido por lo que nuestro desafío desde la medicina nuclear será la formación de nuevos especialistas y la disponibilidad de nuevos centros que nos permitan poder acompañar el enorme potencial que viene de la mano de este tipo de terapias”.
La terapia con radioligandos también se utiliza en otros tipos de tumores sólidos, además del cáncer de próstata. Uno de los ejemplos más conocidos es su uso en tumores neuroendocrinos (TNE), mediante el radiofármaco Lutecio-dotatate.
En este caso, el radioligando se une a receptores de somatostatina presentes en tumores del páncreas, intestino o pulmón. Además, se están desarrollando radioligandos para tratar otros tipos de cáncer, como cáncer de mama (dirigido a HER2 o GRPR), vejiga, glioblastoma y melanoma.
Aunque estos aún están en etapas preclínicas o de investigación inicial, muestran resultados prometedores. El principio detrás de todos estos tratamientos es encontrar una diana específica en el tumor (como un receptor o antígeno) a la cual se pueda unir un ligando que transporte el radionúclido terapéutico.
“La terapia con isotopos radiactivos ha transitado un largo camino y se utiliza para varias patologías desde varias décadas atrás, sin embargo, el conocimiento cada vez más exquisito de la biología molecular ha permitido identificar nuevas marcas distintivas de los diferentes tumores”, señaló Racioppi.
Por último, el Dr. Sade, sostuvo que, si bien, el perfil de paciente que puede recibir este tratamiento es específico con un cáncer de próstata avanzado, se continúa estudiando la terapia y sabemos que es eficaz y prometedor en estadios más tempranos. “Localmente no existen cifras exactas ni precisas, pero podemos afirmar que cientos de pacientes podrían verse beneficiados con esta novedad terapéutica en nuestro país”, precisó el médico.
